近期，天津人力資源和社會保障局發(fā)布《市人力社保局市財政局關(guān)于調(diào)整2019年度居民基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平有關(guān)問題的通知》。
根據(jù)文件，天津市2019年度居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)和三級醫(yī)院住院報銷比例迎來“雙提高”。
- 1、調(diào)整個人繳費標(biāo)準(zhǔn)
- 2019年度居民基本醫(yī)療保險個人繳費標(biāo)準(zhǔn)按照成年居民低、中、高檔和學(xué)生兒童檔，分別提高40元、60元、80元和40元。調(diào)整后個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為220元、500元、850元和200元。
- 自2018年9月1日起，個人繳納2019年度居民基本醫(yī)療保險費按照上述標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
- 2、提高待遇水平
- 自2019年1月1日起，居民基本醫(yī)療保險參保人員在三級醫(yī)院住院，報銷比例在現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上提高5個百分點。即成年居民低、中、高檔和學(xué)生兒童檔在三級醫(yī)院住院報銷比例，分別調(diào)整為60%、65%、70%和70%。
結(jié)合此次通知文件內(nèi)容與人社局官方信息，我們對天津市2019年居民醫(yī)保政策進(jìn)行深度解讀。
希望這篇文章可以幫助大家更好的了解居民醫(yī)保政策。建議您仔細(xì)閱讀后將本文加入微信收藏，以備需要時能快速找出。
2019年度居民基本醫(yī)療保險深度解讀
目前，我市居民醫(yī)保已形成“參一保四”待遇結(jié)構(gòu)，即：居民醫(yī)保參保人員，可同時享有“基本醫(yī)保、居民大病、居民生育和意外傷害”四項保險待遇。
- 參保范圍
- （一）學(xué)生兒童：包括在本市各級各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)就讀的學(xué)生、兒童；其他本市戶籍或持有本市公安部門出具的有效居住證件的學(xué)生、兒童（含新生嬰兒）。
- （二）城鄉(xiāng)未就業(yè)居民：包括在本市各級各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)就讀的學(xué)生、兒童；其他本市戶籍或持有本市公安部門出具的有效居住證件的學(xué)生、兒童（含新生嬰兒）。
- （三）參加本市職工基本醫(yī)療保險，且在終止、解除勞動關(guān)系或領(lǐng)取失業(yè)金期滿三個月內(nèi)（含）人員。
- 籌資標(biāo)準(zhǔn)
- （一）居民基本醫(yī)療保險分四個參保繳費檔次：
- 注：2019年度居民基本醫(yī)療保險個人繳費標(biāo)準(zhǔn)按照成年居民低、中、高檔和學(xué)生兒童檔，分別提高40元、60元、80元和40元。調(diào)整后個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為220元、500元、850元和200元。
- （二）居民生育保險、居民大病保險和意外傷害附加保險個人不繳費。按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，分別從居民基本醫(yī)療保險政府補(bǔ)助資金或居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥籌集。
- 登記繳費
- （一）參保繳費期：每年9月1日至12月31日為下一年度參保繳費期，逾期不再受理。 新生兒自出生之日起，可隨時到所在地街鎮(zhèn)勞服中心辦理當(dāng)年度參保繳費手續(xù)（當(dāng)年度“新生兒”是指上年9月至當(dāng)年8月期間出生的新生嬰兒）。
- （二）登記渠道
- 1、市社保中心： 負(fù)責(zé)由民政、殘聯(lián)、老干部等部門主管的各類特殊身份人員的參保登記工作。
- 2、社保分中心：負(fù)責(zé)學(xué)校學(xué)生、托幼機(jī)構(gòu)兒童和入住在老年福利院、兒童福利院、社會福利院等福利機(jī)構(gòu)人員，以及與用人單位解除、終止勞動合同后或領(lǐng)取失業(yè)金期滿三個月內(nèi)人員的參保工作。
- 3、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）勞服中心：負(fù)責(zé)居民家庭、行政村、取得公安部門出具有效居住證件的未就業(yè)人員參保工作。
- （三）繳費方式
- 1、銀行臨柜繳費：參保人可持《社會保險綜合業(yè)務(wù)處理單》至辦理臨柜繳費銀行的任一網(wǎng)點辦理繳費。
- 2、網(wǎng)上繳費（含手機(jī)銀行APP）：參保人可登錄農(nóng)業(yè)銀行、中國銀行、建設(shè)銀行、招商銀行、浦發(fā)銀行的網(wǎng)上銀行或手機(jī)銀行APP，進(jìn)入社保繳費界面，按提示輸入相關(guān)信息、核對無誤后，按提示要求完成繳費。
- 3、自助服務(wù)終端繳費：參保人可持農(nóng)業(yè)銀行、中國銀行、建設(shè)銀行、浦發(fā)銀行借記卡至對應(yīng)銀行自助服務(wù)終端，進(jìn)入社保繳費界面，按提示輸入相關(guān)信息、核對無誤后，按提示要求完成繳費。
- 4、天津人力社保APP繳費：“天津人力社保”手機(jī)APP已正式開通居民醫(yī)保繳費功能。居民可通過手機(jī)APP進(jìn)行登記核定、線上繳費以及查詢等業(yè)務(wù)。手機(jī)繳費支持支付寶、微信和銀聯(lián)三種繳費方式，可為本人或他人繳費。
- 待遇享受期
- （一）居民醫(yī)保
- 待遇享受期為繳費次年的1月1日至12月31日。
- 未參加當(dāng)年度居民醫(yī)保的新入學(xué)、入托學(xué)生兒童，以學(xué)校為單位辦理下一年度參保繳費的，當(dāng)年9月1日至12月31日享受當(dāng)年度居民醫(yī)保待遇，次年1月1日至12月31日享受下一年度居民醫(yī)保待遇。
- 新生嬰兒自出生之日起90日內(nèi)辦理當(dāng)年度參保繳費手續(xù)的，從出生之日起享受當(dāng)年基本醫(yī)療保險待遇；90日后辦理當(dāng)年參保繳費手續(xù)的，從繳費次日起享受當(dāng)年度居民醫(yī)保待遇。
- 終止、解除勞動關(guān)系或領(lǐng)取失業(yè)金期滿三個月內(nèi)（含）接續(xù)參加居民醫(yī)保的人員，自參保繳費次日起享受當(dāng)年度居民醫(yī)保待遇。
- （二）居民生育保險和居民大病保險： 同居民基本醫(yī)療保險。
- （三）意外傷害附加保險 ： 以學(xué)校為單位參保的學(xué)生兒童，意外傷害附加保險待遇享受期為參保當(dāng)年9月份至次年8月份。其他參保人員待遇享受期為參保次年1月份至12月份。
- 待遇標(biāo)準(zhǔn)
- （一）基本醫(yī)保：
- 1、住院
- 注：2019年度居民醫(yī)療保險參保人員在三級醫(yī)院住院，報銷比例按照學(xué)生兒童檔和成年居民高、中、低檔分別調(diào)整為70%和70%、65%、60%。
- 2、門診特定疾病
- 3、門（急）診
- 注：2018年居民基本醫(yī)療保險參保人員的門（急）診最高支付限額由3000元提高到3500元。
- （二）居民大病：在一個年度內(nèi)，參保人員患病住院（含門診特定疾病），在基本醫(yī)療保險報銷后，政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)2萬元以上、30萬元以下的醫(yī)療費用，納入居民大病保險給付范圍。
- （三）居民生育
- （四）意外傷害
- 報銷管理
- （一）聯(lián)網(wǎng)直接報銷
- 1、參保人員發(fā)生基本醫(yī)保、大病保險醫(yī)療費用，實行聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算，即時報銷。醫(yī)療救助對象按照基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助的順序結(jié)算醫(yī)療費用，并實現(xiàn)“一站式”報銷。
- 2、已懷孕的參保人員，到基層定點服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理妊娠聯(lián)網(wǎng)登記后，發(fā)生的生育醫(yī)療費用實行聯(lián)網(wǎng)刷卡報銷。
- （二）墊付報銷
- 1、居民基本醫(yī)療保險和大病保險：參保人員產(chǎn)生的墊付醫(yī)療費用，居民基本醫(yī)保與大病保險一同申報。申報受理時限截止到次年3月31日。
- （1）受理審核
- 以行政村和家庭為單位參保的人員，憑相關(guān)材料到參保地所屬鎮(zhèn)街勞服中心申報；
- 以學(xué)校、托幼及福利機(jī)構(gòu)為單位參保的人員，由區(qū)學(xué)生醫(yī)保服務(wù)中心或福利機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一歸集相關(guān)單據(jù)及材料，到區(qū)社保分中心申報。
- （2）費用報銷
- 報銷醫(yī)療費用原則上實行社會化發(fā)放。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過代理支付的銀行，將審核報銷金額劃轉(zhuǎn)至個人社會保障卡賬戶；
- 對暫未領(lǐng)取社會保障卡的參保人員，在首次辦理墊付醫(yī)療費用申報手續(xù)時，應(yīng)當(dāng)?shù)剿诘亟宙?zhèn)勞服中心或醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算賬戶開立手續(xù)。
- 2、居民生育保險
- 未辦理妊娠聯(lián)網(wǎng)登記的，參保人員應(yīng)在申報醫(yī)療費的同時補(bǔ)辦生育登記手續(xù)。
- 街鎮(zhèn)勞服中心或區(qū)學(xué)生醫(yī)保服務(wù)中心負(fù)責(zé)受理補(bǔ)辦材料，匯集后報送至社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，補(bǔ)辦登記手續(xù)。報銷流程參照居民基本醫(yī)保。
- 3、意外傷害附加保險
- （1）承保商業(yè)保險機(jī)構(gòu)服務(wù)區(qū)域
- 學(xué)生兒童意外傷害報案理賠服務(wù)由中國人壽保險股份有限公司天津市分公司、中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司天津市分公司、陽光人壽保險股份有限公司天津分公司分區(qū)承辦，具體詳詢4006596193電話。
- 成年居民意外傷害報案理賠服務(wù)由中國人民健康保險股份有限公司天津分公司和光大永明人壽保險有限公司分區(qū)承辦，具體詳詢4006596196電話。
- 職工意外傷害報案理賠服務(wù)由中國人壽保險股份有限公司天津市分公司和泰康人壽保險有限責(zé)任公司天津分公司分區(qū)承辦，具體詳詢4006114196電話。
- （2）報案
- 發(fā)生意外傷害或意外傷殘的，應(yīng)在5日內(nèi)通過撥打服務(wù)電話或到受理網(wǎng)點現(xiàn)場辦理報案。
- 參保人員意外死亡的，其法定繼承人或相關(guān)人員需在48小時內(nèi)完成報案。
- （3）申報
- 參保人一次治療結(jié)束或意外死亡后，參保人或法定繼承人應(yīng)當(dāng)及時持相關(guān)材料到服務(wù)網(wǎng)點申報意外傷害給付。
- 參保人發(fā)生意外傷害，自事故發(fā)生之日起兩年內(nèi)未提出申請的，視為自動放棄本次意外傷害給付要求。
- （4）理賠
- 參保人或法定繼承人提交申報材料后，經(jīng)受托保險公司審核屬于意外傷害賠付范圍的，二十個工作日內(nèi)完成資金賠付工作。
- 對于需要查勘取證的復(fù)雜情形，三十五個工作日內(nèi)完成資金賠付工作。
- 不屬于意外險給付范圍的，應(yīng)當(dāng)在審核完畢后三個工作日內(nèi)，向參保人或法定繼承人出具不予理賠通知書。
- （5）傷病同治
- 參保人同時治療意外傷害和疾病的，意外傷害醫(yī)療費用由意外傷害附加險給付，疾病醫(yī)療費用按照基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定支付。
- 其中，經(jīng)診斷由癲癇發(fā)作、精神病發(fā)作、病理性骨折或腦卒中四種突發(fā)疾病造成身體傷害的，所發(fā)生醫(yī)療費用全部由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。
- （6）異地意外傷害報銷
- 參保人在異地發(fā)生的意外傷害醫(yī)療費用，按照我市基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
- （7）待遇銜接
- 2018年5月1日前發(fā)生的意外傷害醫(yī)療費用、意外傷殘和意外死亡理賠事項，繼續(xù)由原承保商業(yè)保險機(jī)構(gòu)（光大永明人壽保險公司和中國人民健康保險股份有限公司天津分公司）分別按規(guī)定負(fù)責(zé)賠付。
- 2018年5月1日（含）后發(fā)生的意外傷害醫(yī)療費用、意外傷殘和意外死亡理賠事項，由相應(yīng)承保的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按規(guī)定賠付。
- 2018年5月1日前發(fā)生的意外傷害，需要繼續(xù)治療的，由就醫(yī)時間的承保商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按規(guī)定賠付。意外傷殘或意外死亡保險金由意外傷害發(fā)生時的承保商業(yè)保險機(jī)構(gòu)給付。
- 異地住院直接結(jié)算
- （一）適用范圍 ：異地長期居住人員、異地生活學(xué)生兒童、轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員經(jīng)登記備案后，發(fā)生的異地住院醫(yī)療費用可享受直接結(jié)算。
- （二）登記備案 ：參保人員可通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口、“金醫(yī)寶”手機(jī)APP、電話傳真等渠道辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算備案，直接備案到就醫(yī)地市或省份。持社保卡在備案地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，無需參保人在就醫(yī)地進(jìn)行任何蓋章手續(xù)。
- （三）就醫(yī)結(jié)算 ：異地就醫(yī)住院直接結(jié)算的參保人員，出院時只需交納按規(guī)定應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，其余部分由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間通過國家平臺進(jìn)行結(jié)算。
- （四）報銷待遇 ：參保人員異地就醫(yī)住院直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費用，報銷范圍按就醫(yī)地有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。異地長期居住人員、異地生活學(xué)生兒童，報銷比例按本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員，在轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，個人自負(fù)比例提高5個百分點。
- 異地就醫(yī)墊付報銷
- （一）適用范圍 ：異地長期居住人員、異地生活學(xué)生兒童、轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員發(fā)生的未實現(xiàn)直接結(jié)算的異地住院醫(yī)療費用；異地長期居住人員、異地生活學(xué)生兒童的門診、門特醫(yī)療費用；臨時外出就醫(yī)人員的急診、搶救醫(yī)療費用。
- （二）登記備案 ：異地長期居住人員、異地生活學(xué)生兒童就醫(yī)前，需到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地居住就醫(yī)墊付登記手續(xù)，在居住地選擇一至四家定點服務(wù)機(jī)構(gòu)（至少一家二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)），無需就醫(yī)地蓋章。
- 轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員由具備轉(zhuǎn)診資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見，辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)。
- 患有門診特定疾病的，按規(guī)定到具有鑒定資格的本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒診并辦理門特登記手續(xù)；也可經(jīng)其選定的異地最高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒診后，憑相關(guān)材料，到參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。
- （三）就醫(yī)結(jié)算 ：異地就醫(yī)墊付報銷的參保人員，需持相關(guān)材料到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報，實行“一站式”服務(wù)和“一單制”辦理。
- （四）報銷待遇 ：異地就醫(yī)發(fā)生的住院、門診、門特墊付醫(yī)療費用，報銷范圍按本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
- 異地長期居住人員、異地生活學(xué)生兒童和臨時外出急癥就醫(yī)，報銷比例按本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；
- 轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員，在轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，個人自負(fù)比例提高5個百分點；
- 自行到異地二級或三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，個人自負(fù)比例提高10個百分點；
- 自行到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)保基金不予報銷。
- 家庭醫(yī)生簽約
- 簽約次月起，參保人員可享受以下幾項優(yōu)惠待遇：
- （一）提高門診醫(yī)保待遇 ：在簽約基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的刷卡就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費用，門診報銷比例，由50%提高到55%。
- （二）增加門診報銷額度 ：簽約居民門診最高支付限額，由3500元提高到3700元。
- （三）支持醫(yī)聯(lián)體內(nèi)檢查共享 ：參保人員在簽約基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，因診治需要，通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診到與該機(jī)構(gòu)建立醫(yī)聯(lián)體的二、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查的醫(yī)療費用，納入簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費用進(jìn)行報銷。
- 社保卡申領(lǐng)
- 社會保障卡采取即時發(fā)卡形式申領(lǐng)，當(dāng)天受理當(dāng)天領(lǐng)取，第二天享受就醫(yī)刷卡結(jié)算。申領(lǐng)社保卡時，須本人或其法定代理人，憑居民身份證、戶口簿或護(hù)照等有效身份證件原件，就近到街鎮(zhèn)勞服中心提出申請，并選擇即時制卡服務(wù)銀行網(wǎng)點。
- 本人或其法定代理人對申請表核驗無誤后簽字確認(rèn)，交付工本費5元/張。申領(lǐng)人本人領(lǐng)取社會保障卡時須持有效身份證件，并現(xiàn)場辦理金融功能激活手續(xù)。
- 社保卡丟失或損壞，參保人員要先到服務(wù)銀行辦理掛失手續(xù)，憑服務(wù)銀行的《掛失通知單》，到鎮(zhèn)街勞服中心、選擇的服務(wù)銀行網(wǎng)點或通過“天津人力社保APP”、人力社保網(wǎng)個人網(wǎng)廳，任意一種方式辦理補(bǔ)換卡手續(xù)。
- 辦理社保卡的網(wǎng)點
- 截至目前，天津市人力資源發(fā)展促進(jìn)中心、各街鎮(zhèn)勞服中心、14家支持即時發(fā)卡合作銀行共計600余個服務(wù)網(wǎng)點均可辦理申領(lǐng)手續(xù)。
- 合作銀行包括：中國銀行、工商銀行、農(nóng)業(yè)銀行、建設(shè)銀行、中信銀行、招商銀行、民生銀行、浦發(fā)銀行、渤海銀行、農(nóng)商銀行等，詳細(xì)網(wǎng)點名稱及地址可登錄市人力資源和社會保障局官網(wǎng)或致電12333、各服務(wù)銀行客服電話查詢。
- 如您還有其他問題，可撥打12333免費咨詢電話，也可登錄天津人力資源和社會保障網(wǎng)（www.hrss.tj.gov.cn）或天津醫(yī)保誠信網(wǎng)（www.yibaocx.com）查詢。