HMO、PPO，健叔帶你快速了解美國健保！
時間：2018-12-28今天健叔來跟大家嘮嘮美國健保那點事兒。
為啥要聊這個話題？因為健保計劃這種模式本身就起源于美國。當初健叔和團隊在設計健保計劃時，也認認真真參考了美國的健保模式。和咱們國家“繳保費-看病-報銷”的醫保模式相比，美國健保那復雜得不是一星半點。又是HMO又是PPO，又是轉診制度又是醫療網絡，聽著就讓人頭暈。
但是你不得不承認，“存在即合理”。看起來這么復雜的美國健保制度，實際上在控制醫療費用、平均分配醫療資源這些方面都做得非常好。
如果你仔細了解過我們國家的醫保政策，在其中也不難發現這種“健保模式”的影子。當然，美國健保的復雜程度不是一句兩句就能說完的，健叔今天只用最簡單的話幫你快速了解美國健保。
在美國，健保計劃最主要的兩種模式是HMO和PPO。如果要簡單粗暴地區分它們，你可以這么理解：HMO計劃費便宜、報銷比例高，但就診時候限制多；PPO計劃費用高、報銷比例低，但就診時限制少。
HMO全稱是Health Maintenance Organization，翻譯過來就是“健康維護組織”。看名字你也能理解，這個模式的重點在于“健康維護”，也就是保證你最基礎的就醫需求。HMO模式在就醫時有四個必要條件：
1、指定初診醫生
每一個加入HMO的會員，在注冊時都必須指定一位家庭醫生作為初診醫生。當你生病之后，必須先由這位指定醫生進行初診，如果醫生認為你需要去其他醫院進行治療，就會涉及到第二個條件。
2、轉診制度
在你到其他醫院進行治療之前，必須由初診醫生開具轉診證明。如果沒有這份證明，你是沒法獲得報銷的。
3、指定醫療網絡
除了轉診證明，你接受治療的醫院也必須在HMO組織指定的醫療機構網絡內，才能報銷。
4、授權制度
如果你需要接受住院或者手術等醫療服務時，需要先向HMO申請授權。拿到了授權批準，這些治療才能獲得報銷。
這四個條件擺在這里，你就知道HMO多嚴格了。但是相對于美國高昂的醫療費來說，費用更低、報銷比例更高的HMO依舊是很多老年人和兒童的選擇。
在我們國家，像北京等一些城市的醫保政策和HMO有不少相似之處。接著上面的HMO，健叔也順便跟大家聊聊北京醫保。北京醫保中包括城鄉居民醫保、城鎮職工醫保、新型農村合作醫療三種類型，今天咱們先不聊新農合，就說說前兩種醫保類型在就診和報銷時的不同限制：
如果你是城鄉居民醫保，生病之后首先需要在所屬社區的一級社區醫院進行初診。如果社區醫院認為你需要到二、三級醫院就診，則必須由社區醫院開具轉診證明才能報銷。這其實和HMO中的“指定初診醫生”、“轉診制度”非常相似。
如果你是城鎮職工醫保，那么你在注冊醫保時必須指定4家醫院（其中必有1家一級醫院）。而當你就診時，只有在這4家指定醫院，以及北京醫保規定的“19家A類醫院、144家專科醫院、124家中醫醫院”范圍內看病時，才能報銷。這其實就相當于HMO的“指定醫療網絡”政策。
之所以采用這樣的醫保政策，其實和北京過大的醫療壓力有關。而HMO模式在分配醫療資源和降低醫療壓力等方面的把控作用更明顯，對于北京的醫療現狀來說可借鑒的經驗更多。
說過HMO，咱們再來說說PPO。PPO的全稱是Preferred Provider Organization，翻譯過來就是“優先醫療組織”。PPO通常是提供給那些對醫療有更高要求的人：更好的醫院、更好的醫生、更自由的就診選擇。當然，會員要付的費用也會更多一些。
在PPO中，指定初診醫生、轉診制度、指定醫療網絡、授權制度，這些通通是不存在的。你生病之后可以去任意一家醫院看病，而住院、手術也不需要預先得到授權批準。除了費用比較高、報銷比例較低這一點，PPO相比于HMO自由太多。所以在美國，很多身體情況較好、不差錢的青壯年（25歲-50歲）都會選擇PPO。
咱們再回頭看袋鼠健保，袋鼠健保計劃主要借鑒的就是PPO模式。我們給自己的定位是“醫保的重要補充”：在醫保提供的基本醫療保障基礎上，提供更豐富、優質的健保服務。
但同時我們也考慮到一個問題：PPO模式最大的弊端在于費用高，這種模式如果直接照搬過來肯定會“水土不服”。我們更希望健保計劃不僅“優質”，還能“普惠”。怎么能把費用降下來呢？我們就考慮也采用一部分HMO的模式：指定醫療網絡——會員需要在我們健康網絡內醫療機構接受健保服務。
當然，為了能夠提供足夠豐富、優質的健保服務，我們所建立的健康網絡也非常強大：
醫療服務覆蓋全天津225家醫療服務機構（其中一級醫院98家，二級、三級醫院127家）；預防服務覆蓋天津最優質的健康機構，同時提供55項預防服務。通過這樣的指定醫療網絡模式，我們能更好地控制成本、把控質量，同時也把會員費降到了最低，并把更多服務的報銷比例提升到100%，在計劃的成本支出和會員權益之間尋找到最佳平衡點。
今天健叔選擇跟大家聊美國健保， 也是希望能幫大家更了解我們的健保計劃。畢竟更了解才能更放心，您說對嗎？
順便再提醒您一下，袋鼠健保加入時間為每年的1月1日至3月18日，只要您的常住地在天津市15區，都可以加入。
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原創文章，作者：劉璐。
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